多発とは？/ ディック
[ 520] 難病情報センター｜多発性硬化症 特定疾患情報
[引用サイト] http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/068.htm
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多発性硬化症は中枢神経系の脱髄疾患の一つです。私達の神経活動は神経細胞から出る細い電線のような神経の線を伝わる電気活動によってすべて行われています。家庭の電線がショートしないようにビニールのカバーからなる絶縁体によって被われているように、神経の線も髄鞘というもので被われています。この髄鞘が壊れて中の電線がむき出しになる病気が脱髄疾患です。この脱髄が斑状にあちこちにでき（これを脱髄斑といいます）、病気が再発を繰り返すのが多発性硬化症（ＭＳ）です。ＭＳというのは英語のmultiple sclerosisの頭文字をとったものです。病変が多発し、古くなると少し硬く感じられるのでこの名があります。 アフリカの黒人にはもっと稀な病気です。このことは遺伝子の違いがその頻度に大きく影響していることを示しています。しかし、日本人やアフリカの黒人でもアメリカなど高頻度の地域に移住した場合、その発病頻度が高くなることが知られており、環境因子の関与が考えられます。環境因子としてはウイルスなどの感染微生物の可能性が高いと考えられています。 はっきりした原因はまだ分かっていませんが、自己免疫説が有力です。私達の身体は細菌やウイルスなどの外敵から守られているのですが、その主役が白血球やリンパ球などの免疫系です。ところが免疫系が自分の脳や脊髄を攻撃するようになるのです。これが自己免疫疾患です。先ほど述べた髄鞘が傷害されるので、脱髄が起こり麻痺などの神経症状が出るのです。なぜ自己免疫が起こるのかはまだ分かっていませんが、遺伝的になりやすさを決定する因子が関与していると考えられます。また先ほど環境因子とくにウイルスなどの感染困子が関与すると述べましたが、免疫担当細胞がウイルスのような病原体と戦ううちに間違えて自分の脳を攻撃するようになるのではないかと言われています。従ってウイルスが直接の原因ではないので、この病気が接触その他で人から人にうつることはありません。 いいえ、親から子に病気が遺伝することは稀です。アレルギー体質が遺伝するように、ＭＳになりやすさを決定する体質遺伝子が遺伝すると考えて下さい。このなりやすさを決定する遺伝子として色々なものが上げられていますが、今のところＨＬＡという遺伝子が重要であると言われています。私達の赤血球にはＡ型、Ｂ型、Ｏ型といった血液型があるように、白血球にも血液型があり、その一つがＨＬＡです。欧米白人や日本人でもDR２というＨＬＡのタイプを持っている人は、典型的なMSになりやすいと言われています。日本やアジア地域には視神経や脊髄を非常に強く侵すタイプのMSがありますが、このようなタイプのMSは別のＨＬＡを持った人に多いようです。 MSの症状はどこに病変ができるかによって、千差万別です。視神経が障害されると視力が低下したり、視野が欠けたりします。視神経のみが侵されるときは球後視神経炎といって、多くの患者さんは眼科にかかります。その一部の人が後にMSとなります。球後視神経炎のときは目の奥に痛みを感じることがあります。脳幹が障害されると目を動かす神経が麻痺してものが二重に見えたり（複視）、目が揺れたり（眼振）、顔の感覚や運動が麻痺したり、ものが飲み込みにくくなったり、しゃべりにくくなったりします。小脳が障害されるとまっすぐ歩けなくなりちょうどお酒によった様な歩き方になったり、手がふるえたりします。大脳は大きいので少々の病変が起こっても症状を出さないことが多いようです。脊髄が障害されると胸や腹の帯状のしびれ、ぴりぴりした痛み、手足のしびれや運動麻痺、尿失禁、排尿障害などが起こります。脊髄障害の回復期に手や足が急にジーンとして突っ張ることがあります。これは有痛性強直性痙攣といい、てんかんとは違います。熱い風呂に入ったりして体温が上がると一過性にMSの症状が悪くなることがあります。これはウートフ徴候といいます。 脳の病変部位には炎症がありますので、脳脊髄液に炎症反応があるかどうかをみることが重要です。その為に腰椎穿刺という検査を行い、髄液をとってしらべます。これは腰の部分に針を刺して脳脊髄液をとってしらべるもので、針を刺した部分の痛みがあり、人によっては検査後に頭痛を訴えます。急性期のMSではリンパ球数の増加、蛋白質の増加、免疫グロブリンIgGの増加など炎症を反映した所見が見られます。また髄鞘の破壊を反映して髄鞘の成分であるミエリン塩基性蛋白の増加が見られます。 近年、核磁気共鳴画像（ＭＲＩ）という方法で病巣を検知することができるようになり、MSの診断は容易になりました。脱髄病巣はＴ２強調画像およびフレア画像で白くうつります。また、急性期の病変はガドリニウムという造影剤を注射すると、造影剤が漏れ出て白くうつるので、参考になります。脱髄病変に不可逆性の軸索変性が生ずると、T1強調画像で黒くうつります。 脱髄が起こると電線がむき出しになり、電気の伝導が遅くなります。これを脳波で捉える検査法があり、誘発脳波と呼んでいます。視覚誘発脳波、聴覚誘発脳波、体感覚誘発脳波など様々な方法が開発・応用されています。 まだ症状の改善が見られないとき数日おいてもう1〜2クール追加することがあります。ステロイドの長期連用には糖尿病や易感染性・胃十二指腸潰瘍や大腿骨頭壊死などの副作用が出現する危険性が増すため、パルス療法後に経口ステロイド薬を投与する場合でも（後療法と言います）、概ね2週間を超えないように投与計画がなされることが多くなっています。 急性期が過ぎるとリハビリテーションを行います。対症療法として有痛性強直性痙攣に対しカルバマゼピンを、手足の突っ張り（痙縮）に対してはバクロフェンなどの抗痙縮剤、排尿障害に対してはプロピヴェリンなど適切な薬を服用します。MSの再発予防にはインターフェロンβ、コポリマー１、ガンマグロブリン、慢性進行性ＭＳにはシクロフォスファミドなどが良いと言われており、我が国ではインターフェロンβ-1b（ベタフェロン）とインターフェロンβ-1a（アボネックス）が認可されています。大量ガンマグロブリン静注療法の治験が進行中です。近年、活動性の高い患者さんに対してミトキサントロンを使用するという選択肢が注目されています。 MSの多くは再発・寛解を繰り返しながら慢性に経過します。一部のMSでは最初からあるいは初期には再発・寛解を示した後しだいに進行性の経過をとる場合があります。再発の回数は年に3〜4回から数年に１回と人によって違いますが、一般に若い頃に多く、歳とともに再発回数は減ってきます。再発を繰り返しながらも良い経過を保つ患者さんが少なからずおられる反面、何度か再発した後、場合によっては最初から寝たきりとなり、予後不良の経過をとる患者さんがおられるのも事実です。 |
[ 521] 難病情報センター｜多発性筋炎・皮膚筋炎 特定疾患情報
[引用サイト] http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/067.htm
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多発性筋炎は筋肉の障害（炎症・変性）により、力が入らなくなったり、疲れやすくなったり、筋肉が痛くなったりすることを基本的な症状とする病気です。また、特徴的な皮膚症状{ゴットロン徴候（手背側の手・指の関節表面の皮が剥けた紫紅色の皮疹）やヘリオトロープ疹（眼瞼部の腫れぼったい紫紅色の皮疹）など}を伴う場合には、皮膚筋炎と呼ばれます。本症は、1863年Wagner がそれまで両上肢の骨膜炎と診断されていた女性の患者さんを検討して、「風邪、梅毒、外傷、などの原因を持たない炎症性筋疾患」であることを見い出したのが最初です。また、Umverrichtは、本症に特徴的な発疹を伴うことが多いことに気づき、皮膚筋炎という病名を提唱しました。しかし、この皮膚症状の有無で筋病変の特徴に差がないため、多発性筋炎・皮膚筋炎の名称で同一疾患として扱われています。その後、本症は強皮症(全身性硬化症)、全身性エリテマトーデス、慢性関節リウマチ、シェーグレン症候群など他の膠原病{体のいたるところの結合組織（いろいろな組織を結び付けているもの）や血管に炎症・変性を起こし、いろいろな臓器に障害をきたす病気}を合併したり、血管の炎症が小児例に見られたり悪性腫瘢√ｹ例が成人例に見い出されたり、必ずしもその病像（症状、検査所見など）が一定でないことが明らかになってきました。 多発性筋炎は当初筋肉（骨格筋）だけが障害される疾患と考えられていましたが、肺、心臓、関節、消化管、などの他の臓器障害も合併することがあり、膠原病や自己免疫疾患｛自分の身体に対する抗体などを持ち、免疫のアンバランスがその病因と考えられる疾患｝の一つに分類されています。 発性筋炎・皮膚筋炎は比較的稀な疾患で、あまり正確にどの位の患者さんがいるのかはわかっていません。日本では、全国疫学調査の結果、1991年の年間推計受療患者数は、多発性筋炎3,000名、皮膚筋炎3,000名でした。年間発病率は人口10万あたり0.2−0.5人、有病率は人口10万あたり約6人（米国における調査では年間100万あたり約5−10人、英国北部での調査では約2.3人）と推定されています。各種調査での発病率・有病率は年々増加傾向にありますが、これは治療法の進歩などによりこの病気で亡くなる患者さんが減少したことに加え、病気に対する知識・情報が高まってきたこと、筋肉の炎症の程度を測定する検査法の進歩により、診断されやすくなったことが関係していると思われます。 多発性筋炎は乳幼児から老人まで全ての年代に見られますが、その好発年齢は小児期(5−14歳)に小さなピークと成人期(35−64歳)に大きなピークを持つ２峰性分布を示します。小児期では皮膚筋炎が皮膚症状のない多発性筋炎より多く、成人期では逆に多発性筋炎が多いと報告されています。このことは、小児期と成人期の多発性筋炎の病因の違いがあることを示しています。 世界中で数多くの研究が行われていますが、残念ながら、現在のところ未だその原因はわかっていません。免疫の異常（自己免疫異常=自分の身体を細菌やウイルスなどから守る免疫のバランスがくずれて、健康人では認められない、自分の身体に対する抗体などを持つ異常）、ウイルスなどの感染、悪性腫瘍、薬剤の影響、遺伝的要因などが考えられていますが、いまだに確定されていません。多発性筋炎・皮膚筋炎では、他の自己免疫疾患｛自分の身体に対する抗体などを持ち、免疫のアンバランスがその病因と考えられる疾患｝と合併すること、自己抗体{自分の身体に対する抗体}などを持つこと、自己免疫異常を抑制する薬(副腎皮質ステロイド剤や免疫抑制薬)で病状が改善することなどから、自己免疫疾患と考えられてきました。しかし、ターゲットとなる病気の原因物質は見つけられていません。最近、免疫異常を起こす引き金として、ウイルス感染が注目されていますが、多発性筋炎の原因ウイルスは今のところ同定されてはいません。 多発性筋炎・皮膚筋炎の病因は未だ不明ですが、原因不明の他の病気と同様に遺伝的要因も考えられてきました。人種により発症率が異なったり、最近、遺伝因子を表わす白血球の型(Human Leukocyte Antigen:HLA)との関連が研究され、多発性筋炎・皮膚筋炎と相関するHLAの報告もありますが、確定されてはいません。また、多発性筋炎・皮膚筋炎の兄弟間、親子間での発症の報告はありますが、一般的には家族内発症（遺伝関係）は稀です。むしろ家族歴のないことが他の代表的な筋疾患(筋肉を障害する病気)である、進行性筋ジストロフィーなどとの重要な鑑別点の一つと考えられています。 筋肉の障害による症状(筋力低下)がほとんどの患者さんに認められます。さらに、筋肉以外の症状(内臓などの障害)も認めることがあります。これらの症状は決して全ての症状が起こるのではなく、患者さん一人一人によって症状も障害される臓器も異なります。全く内臓が障害されない、軽症の患者さんもいます。 大部分の患者さんで、筋肉が障害され、疲れやすくなったり、力が入らなくなったり（筋力低下）します。しかし、緩徐に発症することが多く、はじめは自覚症状のない患者さんもいます。特に、躯幹に近い筋肉が障害されやすいとされています。たとえば、下肢の筋力低下により-「しゃがんだ姿勢から立ち上がるのが困難となる」「風呂に出入りするのがつらい」「バスに乗る時、足が上りにくい」「階段が昇りにくい」などの症状、上肢の筋力低下により-「洗濯物を物干しにかけるのがつらい」「髪がとかせない」「高いところの物をとれない」「手に持ったものが普段より重く感じる」などの症状、頚の筋肉の障害により-「頭を枕から持ち上げられない」などの症状を認めます。物を飲み込むのに必要な筋肉（後咽頭筋）、言葉を話すのに必要な筋肉（構語筋）の障害により-物が飲み込みにくくなったり、鼻声になったりもします。さらに筋障害が強くなりますと、立てなくなったり、ベッド上の生活，車椅子の使用を強いられることもあります。また、筋肉痛を認める場合もあります。自覚的になくても、筋肉を握ったりすると痛む患者さんもいます。 両側あるいは片側の眼瞼部の紫紅色の腫れぼったい皮疹（ヘリオトロープ疹）、手指関節背面の皮が剥けた紫紅色の皮疹（ゴットロン徴候）、肘や膝などの関節の背面の少し隆起した紫紅色の皮疹が皮膚筋炎に特徴的とされ、これらの皮疹をもっている場合には、皮膚筋炎と診断されます。 約30％の患者さんに関節痛・関節炎が認められます。しかし、腫れたり、赤くなったりせず、持続時間も短く、軽症のことが多いと言われています。慢性関節リウマチのように、関節が破壊されたり、変形したりすることは稀です。 肺に炎症が起こり、咳や息切れ、呼吸困難などの症状を認めることがあります。この肺の炎症は細菌感染などで起こる肺炎とは異なり、間質性肺炎と呼ばれています。胸部レントゲン検査、胸部CT検査で診断されますが、約30−40％に合併しますので、定期的にチェックすることが大切です。 発症した時（急性期）にはできるだけ安静にし、筋肉に負担をかけないようにすることが大切です。障害された筋肉の温湿布は筋痛の緩和に有効といわれています。身体のこわばり、動作の不自由さ・筋力の回復のために、リハビリテーション、理学療法は重要です。しかし、何時から開始し、どの程度を行うかは難しい問題で、患者さんの病状により様々です。一般的に筋原性酵素（CK値)が薬物療法により低下し正常値に近くなり、筋力が順調に回復していることを確認してから、徐々に開始します。本症では身体の蛋白の分解が亢進していますので、食事は高蛋白、高カロリー食で消化のよいものをとるようにします。 本症の治療は薬物療法が中心となります。主に副腎皮質ステロイド剤（ステロイド）が使用され、効果的です。一般に大量ステロイド療法(体重1kgあたりプレドニゾロン換算で1mg/日)が4−6週間行われ、筋力の回復、検査所見の改善を見ながらゆっくりと（数カ月かけて）、最小必要量（維持量）まで減量されます。急速な減量は再発をきたすことがありますので、慎むべきです。一般に筋力の回復は発病後の治療開始が早いものほど良いとされています。しかし、ステロイドが無効であったり、薬の副作用が著しく出てしまう場合には、免疫抑制剤が投与されることがあります。また、最近これらの治療でも効果が得られない時、γグロブリンの静脈内注射療法の有効な患者さんが報告されていますが、さらに今後の検討が必要です。 副腎皮質から分泌されるホルモンを、化学的に合成して作った薬剤で、その代表的なものがプレドニゾロンです。(私たちの体内では一日5mgのプレドニゾロンに相当する副腎皮質ホルモンが作られています。)炎症を抑える作用が強く、本症の原因と考えられている自己免疫異常も抑え、効果をもたらすと考えられています。このように有効で、多発性筋炎の治療に欠かせない薬剤ですが、副作用(感染症の合併、消化性潰瘍、糖尿病、骨粗鬆症、肥満、多毛、ニキビ、脱力、興奮・抑うつなどの精神症状など)を認めることもあり、慎重な投薬が必要です。 副腎皮質ステロイド剤の効果が不十分であったり、副作用が出現した場合に、免疫抑制剤が使用されることがあります。メトトレキサート（メソトレキセート）、アザチオプリン（イムラン）、シクロホスファミド（エンドキサン）などです。いずれも、原則的にステロイド療法に併用されます。消化器症状、肺線維症、造血障害、肝障害などの副作用に注意して、定期的に血液検査を行う必要があります。 生命予後は、悪性腫瘍、感染症、心肺合併症{物を飲み込む（嚥下）運動の障害 による誤嚥性肺炎、呼吸筋障害による呼吸不全、心筋障害による心不全など}により左右されます。悪性腫瘍の合併のないものは生命予後は比較的良好で、5年生存率90％、10年生存率80％とされています。しかし，その経過は個々の患者さんにより異なります。現在、一番問題となっているのが肺に炎症を起こし呼吸困難をきたす間質性肺炎、とくにその急激に進行するタイプ（急性間質性肺炎）です。残念ながら、その原因は未だ不明で、治療法も確立されていません。この病態の解明と、有効な治療法の開発が膠原病の治療の中でも最も大きな課題となっています。 |
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